Детский массаж и гимнастика

Массаж является ценным терапевтическим методом, широко и с успехом применяемым  при целом ряде заболеваний. На сайте Вы можете ознакомиться с приемами детского массажа и гимнастики для малышей. Представленная на сайте информация, не является прямым руководством к действию и требует обязательной консультации с врачом или специалистом!


Medchild.ru » Информация » Заболевания »

Детский церебральный паралич (ДЦП)

Основоположником изучения детского церебрального паралича является хирург-ортопед Литтл (1853 год). С этого времени было предложено ряд классификаций детского церебрального паралича. В настоящее время принята классификация К.А.Семеновой (1978 года), которая очень удобна в практической работе. Согласно этой классификации выделяется пять форм детского церебрального паралича:

1. Двойная гемиплегия

2. Спастическая диплегия

3. Гемипаретическая форма

4. Гиперкинетическая форма

5. Атонически - астатическая форма.

Двойная гемиплигия.

Помимо этого выделяются и синдромы, которые наблюдаются у одних больных и отсутствуют у других: гипертензионный, судорожный, гиперкинетический, мозжечковый, гипоталамический и т.д.

Это самая тяжелая форма детского церебрального паралича. Из-за тяжелого поражения мозга еще в период внутриутробной жизни оказываются нарушенными все важнейшие человеческие функции: двигательные, психические и речевые. Двигательные нарушения выявляются уже в период новорожденности как правило отсутствует защитный рефлекс, резко выражены все тонические рефлексы: лабиринтный, шейные, рефлекс с головы на туловище и с таза на туловище. У таких детей установочный рефлекс на голову не развивается. Следовательно не развиваются цепные установочное рефлексы, т.е. - в этой ситуации ребенок может не научиться самостоятельно сидеть, к стоять и ходить. Функция рук также практически отсутствует. Из-за резкой активности тонических рефлексов ребенок в положении на животе или на спине приобретает характерные установки - резко выражены сгибательная или разгибательная позы. При поддержке в вертикальном положении, как правило, наблюдается разгибательная поза при свисании головы. Все сухожильные рефлексы очень высокие, тонус мышц в руках и ногах резко нарушен по типу регидности. Речь отсутствует (анартрия или наблюдается тяжелая дизартрия), т.е. языку также не удается преодолеть влияние гравитации земли, Психическое развитие детей находится обычно на уровне олигофрении в степени имбецильности или идиотии. Все эти клинические проявления связаны с выраженными деструктивно-атрофическими изменениями, расширением субарахноидальных пространств и желудочковой системы мозга, в связи с чем прогноз дальнейшего развития двигательной, речевой и психической функций при этой форме заболевания крайне неблагоприятный.

Спастическая диплегия

Это самая распространенная форма детского церебрального паралича. По распространенности двигательных нарушений спастическая диплегия является тетрапарезом (т.е. поражены руки и ноги), но нижние конечности поражаются в значительно большей степени. У детей со спастической диплегией в 70 % случаев наблюдаются речевые нарушения в форме дизартрии и в 60 - 80 % - интеллектуальные. При спастической диплегии тяжесть речевых, психических и двигательных нарушений варьируется в широких пределах. Это связано с временем и силой действия вредных факторов. В зависимости от степени тяжести поражения мозга у этой категории детей уже в период новорожденности оказываются слабо выражены или вовсе не возникают врожденные двигательные рефлексы: защитный, ползания, опоры, Галанта, шаговые движения новорожденного и др., т.е. нарушается основа, на базе которой формируются установочные рефлексы. Хватательный рефлекс чаще всего наоборот усилен, также как и тонические рефлексы: шейные, лабиринтный, рефлекс с головы на туловище и с таза на туловище, причем степень их выраженности может нарастать к 2 - 4 месяцам жизни. Первоначально отрицательный рефлекс опоры (новорожденный при установке на опору подтягивает ножки к животу и повисает на поддерживающих его руках к 1,5 - 3 месяцам может трансформироваться в прямо противоположную позу ребенок вытягивает ножки, опираясь на площадь опоры передними отделами стоп, т.е. возникает формирование патологических антигравитационных механизмов. Установочный рефлекс на голову не развивается или развивается со значительным опозданием по сравнению с нормальным развитием ребенка, следовательно и цепные установочные рефлексы также не развиваются или развиваются с опозданием, т.е. нарушается жестко запрограммированная схема развития нормальных двигательных возможностей ребенка. В этой ситуации преодоление сил земного притяжения будет проходить патологическим, извращенным путем, в которой основное значение играют степень выраженности тех или иных тонических рефлексов. Так при выраженности лабиринтного тонического рефлекса: в положении ребенка на животе доминирует сгибательная; поза головы, рук, ног, так что голова оказывается приведенной к груди, руки согнуты в локтевых суставах, предплечья пронированы и приведены под грудь, кисти согнуты в лучезапястных суставах, пронированы, пальцы сжаты в кулак, ноги согнуты в тазобедренных и ко ленных суставах и приведены к животу, таз приподнят. В положении ребенка на спине наоборот доминирует разгибательная поза головы рук, ног, так что голова закидывается назад, руки разогнуты в локтевых суставах, предплечья и кисти пронированы, пальцы сжаты в кулак. В этом положении также выявляется четкое влияние тонического лабиринтного рефлекса на мышцы языка и глаз. Тонус мышц языка резко повышается, так что он оказывается приведенным к корню а подвижность его резко ограничивается. Глаза ребенка поднимаются вверх. Таким образом в порочный круг формирования патологических антигравитационных механизмов оказываются втянутыми и такие важные для человека функции как зрение и речь. В положении сидя и при вертикальной установке также доминирует сгибательная поза головы, туловища, рук, ног.

При выраженности симметричного шейно-тонического рефлекса при сгибании головы возникает сгибательная поза в руках и разгибательная в ногах, а при разгибании головы наоборот возникает разгибание рук и сгибание ног. Эта жесткая связь тонических рефлексов с мышцами к 2 - 3 годам приводит к формированию стойких патологических синергии и как следствие - к стойким порочным позам и установкам, которые в конечном итоге позволяют преодолеть влияние сил гравитации, но крайне патологическим и энергоемким путем.

Так при активности шейного симметричного тонического рефлекса при опущенной на грудь голове повышается тонус больших грудных мышц. С повышением тонуса грудной мышцы повышается тонус двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы в качестве сгибателей предплечья. Активно участвуя в сгибании предплечья двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышцы уже не в состоянии выполнять функцию супинации предплечья. В результате напряжения квадратного и круглого пронаторов предплечье и кисть приобретают пронационную установку, так как короткий и длинный супинаторы предплечья оказываются не в состоянии им противостоять. Синергистами большой грудной мышцы является также подвздошно-поясничная и прямая мышца бедра и при напряжении большой грудной мышцы их тонус повышается, в результате со временем формируется сгибательная установка, а затем и сгибательная контрактура в тазобедренных суставах. Шейный симметричный тонический рефлекс способствуя повышению тонуса ягодичных мышц, задней группы мышц бедер, четырехглавых мышц, трехглавой мышцы голеней обуславливает возникновение разгибательной синергии в коленных и голеностопных суставах, а повышение тонуса аддукторов бедер обуславливает приведение, перекрест ног. Таким образом, при активности шейного симметричного тонического рефлекса при вертикальной установке тела возникает характерная поза рук, туловища, ног, плечи ротированы внутрь, предплечья согнуты в локтевых суставах и пронированы. кисти рук, пронированы и согнуты в лучезапястных суставах, большой палец приведен, остальные пальцы полусогнуты; туловище наклонено вперед, бедра ротированы внутрь, ноги разогнуты в коленных суставах, опора на передние отделы стоп (поза балерины. При выраженности лабиринтного тонического рефлекса повышается тонус мышц сгибателей верхних и нижних конечностей. Отличием от характерной позы, которая возникает при активности шейного симметричного тонического рефлекса является то, что при лабиринтном тоническом рефлексе в сгибательную синергию вступает икроножная мышца голени. Ее участие проявляется в сгибательной синергии коленных суставов.

Таким образом, при активности лабиринтного тонического рефлекса при вертикальной установке возникает тоже характерная поза рук, туловища, ног: руки согнуты в локтевых суставах, предплечья и. кисти пронированы, туловище наклонено вперед, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, опора на передние отделы стоп.

К 2-3 годам порочные позы и установки становятся стойки и с этого времени в зависимости от степени выраженности двигательных нарушений различают тяжелую, среднюю и легкую спастической диплегии.

Дети с тяжелой степенью спастической диплегии самостоятельно не передвигаются или передвигаются с помощью костылей. Манипулятивная деятельность рук у них значительно снижена. Эти дети себя не обслуживают или обслуживают частично. У них относительно быстро развиваются той или иной степени сгибательно-приводящие контрактуры и деформации во всех суставах нижних конечностей У 70 - 80 % детей наблюдаются речевые нарушения, психическое развитие задержано у 50 - 60 % и у 25 - 35 % наблюдается олигофрения. У этого контингента детей длительное время (на протяжении 3 -и более лет не редуцируются тонические рефлексы и соответственно с трудом формируются установочные выпрямительные рефлексы, начиная с установочного рефлекса на голову.

В связи с грубыми патологическими установками позой ребенка столько типична, что уже при беглом осмотре предположительно можно определить форму заболевания и степень двигательного поражения. Так, при вертикальной установке тела голова ребенка, как правило, свисает на грудь, плечи приведены, ротированы внутрь, предплечья пронированы и согнуты в локтевых суставах, кисть пронирована, пальцы сжаты в кулак, большой палец приведен и находится под остальными. Иногда и кисть оказывается согнутой в лучезапястном суставе, тогда пальцы оказываются полусогнутыми. туловище наклонено вперед, бедра ротированы внутрь, ноги согнуты (или резко разогнуты) в коленных суставах, опора на пальцы стоп или передне отделы стоп.

Дети со средней степенью тяжести двигательного поражения передвигаются самостоятельно, хотя с дефектной осанкой, у них неплохо развита манипулятивная деятельность рук. Тонические релексы выражены незначительно. Контрактуры и деформации этой группы детей развиваются в меньшей степени по сравнению с детьми с тяжелой степенью двигательного поражения. Речевые нарушения наблюдаются у 65 - 75 % детей, психическое развитие задержано у 45 - 55 %, у 15 -25 % - отмечается олигофрения.

У детей с легкой степенью тяжести двигательного поражения наблюдаются неловкость и замедленность темпа движений в руках, относительно легкое ограничение объема активных движений в ногах, преимущественно в голеностопных суставах, незначительное повышение тонуса мышц, преимущественно в трехглавых мышцах голеней, расширение рефлексогенных зон на руках и ногах. Дети самостоятельно передвигаются, но походка их остается несколько дефектной: ходят без переката стоп, со слегка ротированными внутрь бедрами. Речевые нарушения наблюдаются у 40 - 50 % детей, задержка психического развития - у 20 - 30 %, олигофрения - у 5%.

Гемипаретическая форма

Эта форма заболевания характеризуется поражением одноименных руки и ноги. После рождения у такого ребенка все врожденные двигательные рефлексы оказываются сформированными. Однако в первые недели жизни можно выявить ограничение спонтанных движений и высокие сухожильные рефлексы в пораженных конечностях, при рефлексе опоры отмечается слабость реакции опоры третичной ноге, при шаговых движениях паретичная нога может несколько отставать от здоровой, при рефлексе ползания активность пораженной ноги также оказывается ослабленной, хватательный рефлекс менее выражен в пораженной руке, а в последующем он своевременно не угасает, Установочный рефлекс на голову и соответственно цепные установочные рефлексы формируются вовремя или формирование слегка запаздывает, при этом может выявляться их некоторая дефектность со стороны пораженных конечностей: слабость опоры на предплечье со стороны пораженной руки у цепного симметричного установочного рефлекса, слабость и ограниченность реакции пораженной руки и ноги у цепного асимметричного установочного рефлекса. Сидеть ребенок начинает во время или с некоторым запаздыванием, при этом в силу некоторой дефектности цепных установочных рефлексов, поза оказывается также неправильной: плечо на пораженной стороне опущено, пораженная нога согнута, здоровая - разогнута в коленном суставе. Такая асимметричная поза уже в этом возрасте может приводить к формированию искривления позвоночника (сколиозу), выпуклая сторона которого обращена в здоровую сторону.

Проявления гемипареза формируются, как правило, к 6 - 10 месяцам жизни ребенка, которые постепенно нарастают - появляется типичная для гемипареза поза Вернике-Манна. Начиная с 2 - 3 лет основные симптомы заболевания не прогрессируют. Регресса симптомов (без специально проводимой терапии) также обычно не наблюдается. С 2 - 3 -летнего возраста клинические проявления гемипареза во многом сходны с теми, которые наблюдаются у взрослых в результате поражения пирамидного пути: поражаются преимущественно дистальные отделы конечностей, сравнительно постоянна патология мышц, обуславливающая развитие позы Вернике-Манна, высокие сухожильные и периостальные рефлексы, синкинезии (координационные и имитационные). Отличием является отсутствие расстройств болевой и тактильной чувствительности.

У детей, страдающих этой формой детского церебрального паралича, как правило, более выражен парез верхних конечностей, наблюдается задержка психического развития или олигофрения, а также расстройства речевой функции, судорожные приступы. Двигательные и психические нарушения, несмотря на проводимую терапию, у ряда детей оказываются стойкими.

В зависимости от тяжести поражения двигательной функции различают тяжелую, среднюю и легкую степень гемипаретической формы детского церебрального паралича.

При тяжелой степени поражения в верхней и нижней конечностей наблюдаются выраженные нарушения тонуса мышц по типу спастичности или ригидности, особенно в двуглавой мышце плеча, плечелучевой мышце, квадратном пронаторе предплечья и кисти, икроножной мышце голени. Положение конечностей вынужденное: предплечье максимально пронировано, согнуто в локтевом суставе, кисть находится в ульнарной флексии, пальцы - в ладонном сгибании, 1-й палец приведен к кисти и находится под указательным, стопа - в положении подошвенного сгибания. Объем активных движений, особенно в предплечье, кисти, пальцах и стопе, минимален. Манипулятивная деятельность верхней конечности практически отсутствует. Уменьшены кисть, длина всех фаланг пальцев, лопатка, стопа. Кисть руки и стопа ноги цианотичны и холодны на. ощупь. В паретичной руке и ноге отмечается гипотрофия мышц и замедление роста костей, больные дети в какой-то степени из-за дефектности цепных установочных рефлексов начинают ходить самостоятельно только с 3 - 3,5 лет, при этом наблюдается грубое нарушение осанки, при передвижении опора на пальцы или передний отдел стопы паретичной ноги. Преимущественно из-за разной длины конечностей нередко формируется сколиоз позвоночного столба и перекос таза. У 25 - 35 % детей наблюдается олигофрения, у 55 - 60 % - речевые расстройства, у 40 - 50 % больных отмечаются судорожные приступы и синдром церебральной гемиатрофии.

При средней степени поражения двигательной функции нарушения тонуса мышц, трофические расстройства, ограничение объема активных движений менее выражены. Функция верхней конечности значительно нарушена, однако больной может брать предметы рукой. Дети начинают ходить самостоятельно с 1,5 - 2,5 лет, прихрамывая на больную ногу, с опорой на передние отделы стопы. Задержка психического развития наблюдается у 20 - 30 % детей, олигофрения у 15 -20 %, у 40 - 50 % - речевые расстройства, у 20 - 30 % больных отмеча ются судорожные приступы и синдром церебральной гемиатрофии.

При легкой степени поражения нарушения тонуса мышц и трофики незначительные, объем активных движений в руке, как правило, сохранен, но всегда отмечается неловкость движений. В ноге несколько ограничено тыльное сгибание стопы. Дети начинают ходить самостоятельно с 1 года 1 месяца - 1 года 3 месяцев без переката стопы в больной ноге. Задержка психического развития отмечается у 25 - 30 % детей, олигофрения - у 5 %, речевые расстройства - у 25 - 30 %.

Правосторонний гемипарез наблюдается значительно чаще, чем левосторонний. Повидимому, левое полушарие при воздействии вредных факторов страдает в первую очередь как более молодое Филогенетически, функции которого наиболее сложны и многообразны.

Гиперкинетическая форма

Причиной при этой форме заболевания чаще всего является билирубиновая энцефалопатия, реже недоношенность с последующей черепно-мозговой травмой во время родов, при которой происходит разрыв артерий, снабжающих кровью подкорковые ядра.

После рождения у такого ребенка врожденные двигательные рефлексы оказываются нарушенными, спонтанные движения вялые и ограничены. Сосательный рефлекс ослаблен, может отмечаться нарушения координации сосания, глотания, дыхания. В ряде случаев тонус мышц снижен. Рефлекс опоры отрицателен, но к 1 - 1,5 месяцем, как правило становится выраженным (у здорового ребенка к этому времени он исчезает). В возрасте 1-2 месяцев также выражены рефлекс Моро, асимметричный шейный тонический рефлекс, ладонно-ротовой рефлекс, рефлекс автоматической походки. В возрасте 2-3 месяцев могут наблюдаться дистонические атаки, которые провоцируются внешними и внутренними раздражителями (ярким светом, громким звуком и т.д.). Они связаны с внезапными мышечными спазмами и сопровождаются вегетативными реакциями с потоотделением, покраснением кожи, учащением пульса. Сниженный тонус в период новорожденности сменяется дистонией. Установочный рефлекс на голову и цепные установочные рефлексы значительно запаздывают в своем формировании. Задержка формирования установочных рефлексов, мышечная дистония, а в последующем и гиперкинезы нарушают формирование нормальных поз и приводят к что ребенок длительное время не может научиться самостоятельнс сидеть, стоять и ходить. Очень редко ребенок начинает ходить самостоятельно с 2 - 3 лет, чаще всего самостоятельное передвижение становится возможным в 4 - 7 лет, иногда только в 9 - 12 лет.

При гиперкинетической форме детского церебрального паралича могут наблюдаться гиперкинезы различного характера, они чаще всего полиморфны, но обычно выделяют основной и в зависимости от этого различают: хореиформный, атетоидный, хореатетоз, типа гемибаллизма, паркинсоноподобный тремор. Хореиформный гиперкинез характеризуется быстрыми и отрывистыми движениям чаще всего он более выражены в проксимальных отделах конечноетей. Атетоз характеризуется медленными, червеобразными движениями, одновременно возникающие в сгибателях и разгибателях, наблюдается преимущественно в дистальных отделах конечностей Иногда может быть распространенным и захватывать всю мускулатуру тела.

Хореатетоз характеризуется медленным сокращением мышц шеи, плечевого пояса и туловища, в связи с чем возникает поворот головы и вращение туловища. При паркинсоноподобном треморе наблюдается ритмичное дрожание с малой частотой и амплитудой, преимущественно в дистальных отделах конечностей, оно возникает в результате последовательного сокращения мышц - антагонистов. Гемибаллизм характеризуется крупноразмашистым, бросковым характером гиперкинеза, проявляется он в основном в проксимальных отделах, поэтому образуется движение с большой амплитудой.

Гиперкинез возникает с 3 - 4 месяцев жизни ребенка в мышцах языка и только к 10 - 18 месяцам появляется в других частях тела, достигая максимального развития к 2 - 3 годам жизни. Это обусловлено тем, что по мере созревания афферентных и эфферентных проводящих путей центральной нервной системы все больше проявляется несостоятельность подкорковых структур. В ряде случаев в связи с увеличением физического и эмоционального напряжения, особенно у детей эмоционально лабильных, сенситивных, интенсивность гиперкинеза может возрастать и после 3 лет жизни. Интенсивность гиперкинеза усиливается под влиянием экстероцептивных, проприоцептивных и особенно эмоциональных раздражителей. В покое гиперкинез значительно уменьшается и практически полностью исчезает во время сна. Частота и интенсивность гиперкинеза при раздражении проприорецепторов различных участков тела возрастает неодинаково - всегда имеется такой участок, раздражение которого приводит к максимальному их увеличению. Чаще всего ими оказываются проприоцепторы шеи. Это связано с тем, что длительное время не угасают шейные тонические рефлексы, рефлекторная дута которых начинается с проприоцепторов мышц шеи. По - видимому, реализация шейных тонических рефлексов является пусковым механизмом для усиления интенсивности и частоты гиперкинеза, в связи с тем, что у детей с гиперкинетической формой отсутствует нормальный фиксационный тонус, определяющий положение конечностей и всего тела в пространстве. Любой хронический очаг инфекции (хронический тонзиллит, пиелонефрит, кариес зубов и т. д.) и острое соматическое заболевание (острая респираторная вирусная инфекция, пневмония, колит и т.д.) резко усиливают гиперкинезы, что по-видимому связано как с токсико-аллергическим влиянием инфекции на гипоаламо-подкорковые структуры (в связи с их повышенной ранимостью), так и с теми нейродинамическими сдвигами, которые наблюдаются при соматических заболеваниях.

Нарушения тонуса мышц проявляется дистонией. Сухожильные и периостальные рефлексы умеренно оживлены, практически всегда наблюдается патологический рефлекс Бабинского, брюшные рефлексы живые. Нередко у многих детей с этой формой заболевания наблюдается атаксия, которая маскируется гиперкинезом и выявляется при его редукции. У многих детей, страдающих гиперкинезами, наблюдается снижение мимики. Часто наблюдается паралич отидроз, гипотрофия мышц и тд., значительно снижена масса тела. Это, по-видимому, связано не только с вегетативными нарушениями, но и с повышенным расходом энергии при гиперкинезе.

Нарушения речевой функции при этой форме заболевания встречаются у 90% больных, в основном в форме гиперкинетической дизартрии, задержка психического развития - у 50%, нарушения слуха - у 25-30%. Прогноз заболевания зависит от характера и интенсивности гиперкинеза: при хореическом - дети, как правило, овладевают самостоятельным передвижением к 2 - 8 годам; при двойном атетозе прогноз крайне неблагоприятный.

В зависимости от выраженности гиперкинеза и степени задержки формирования статокинетических рефлексов различают три степени тяжести заболевания: тяжелую, среднюю и легкую.

Атонически-астатическая форма

С момента рождения выявляются несостоятельность врожденно двигательных рефлексов: отсутствуют рефлексы опоры, автоматической походки, ползания, слабо выражены или отсутствуют защитный и хватательный рефлексы. Снижен тонус мышц (гипотония).

Установочный рефлекс на голову и цепные установочные рефлексы значительно задерживаются в своем развитии. Такие больные начинают самостоятельно сидеть к 1 -2 годам, ходить - 6 годам. Как правило, при этой форме поражается лобно-мосто-мозжечковый путь, лобные доли и мозжечок Характерными симптомами являются атаксия, гиперметрия, интенционный тремор. У 60-70% детей наблюдаются речевые расстройства и задержка психического развития. При поражении лобных долей наблюдаются эйфория, суетливость, расторможенность, олигофрения.

 

Лечение детей с ДЦП - "кондуктивная педагогика"

Одним из методов лечения является "кондуктивная педагогика" - которая изучает теорию и практику развития, воспитания и обучения, а также вопросы реабилитации и реабилитации детей, имеющих церебральный паралич. Кондуктивная педагогика рассматривает ребенка как личность в целом, используя в работе с ним системный подход, стремиться ввести и применить реабилитационные мероприятия во все виды деятельности в процессе всего дня.

Более подробно об этом читайте Реабилитация детей ДЦП "кондуктивная педагогика" http://medchild.ru/info_p_1.html?id=104

Специалист: http://medrich.ru/catalog.html?itemid=3

 

 

Метод Фельденкрайса для детей с ДЦП

Применение метода Фельденкрайса показали хорошие результаты  в реабилитации больных пораженных инсультом, а так же при других неврологических повреждениях...

 



Назад
Детский массаж и гимнастика, как профилактика и лечение многих заболеваний в педиатрии.

Новости:

11-02-2015
Купание новорожденных детей
Как правильно провести водные процедуры для новорожденного, подготовка ванны, правильное купание и другие полезные советы...

12-01-2015
Массаж младенцу и послеродовая депрессия
Массаж вашему малышу, вы сможете сделать самостоятельно, это будет одним из способов, который может помочь вам преодолеть депрессивное состояние и получить удовольствие и радость материнства...

07-09-2014
Как правильно приучить ребенка к горшку?
Современные врачи говорят о том, что каждый ребенок осваивает эту «непростую» процедуру – умение пользоваться туалетом – совершенно индивидуально. В какой возрастной промежуток обычно эта готовность созревает?....




Телепередача с участием Семенова Владимира Юрьевича

Телепередача с участием Семенова Владимира Юрьевича
Лаболатория анализов  в москве Медицинский центр диагностики профилактики  и лечения ЭНДОМЕДЛАБ
рождество Платформа для общения, развития и обучения родителей, малышей, детей и подростков
 
 
 

Детский массаж и консультация ( г.МОСКВА)
Телефон для контакта:   8 (905) 780-5076 Владимир Юрьевич